La Enfermedad Isquémica del Corazón
La tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón ha sufrido una modificación importante en las últimas décadas. Para el año 2007, se poseía una tasa de mortalidad de 119.8 por cien mil habitantes, lo que representaba la tercera causa de muerte en ese año. Considerando el total de las enfermedades cardiovasculares, la tasa de mortalidad para ese mismo año fue de 228.3 por cien mil habitantes, que eran las primeras dos causas de muerte en el país. La enfermedad isquémica del corazón ha tenido un incremento en la prevalencia de la enfermedad. En el ámbito nacional, de enero de 1980 a junio de 2011, ha habido 710,221 defunciones. Por otro lado, en el grupo de edad de 50 años y más, se ha incrementado un 94%, lo que nos da un valor aproximado de 275,871 defunciones por enfermedad isquémica del corazón. Esto se traduce en un gran impacto a nivel financiero, social y de salud pública relevantes para el desarrollo nacional.
Es el estudio del impacto de la enfermedad isquémica del corazón en México para el año 2024. La enfermedad isquémica del corazón (EIC) se refiere a las condiciones causadas por el angioespasmo coronario, enfermedad arterioesclerótica del corazón, infarto del corazón (miocardio) y muerte súbita cardíaca Corpus. En este sentido, las enfermedades isquémicas del corazón son la consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo de las arterias coronarias que imposibilita la llegada de oxígeno y nutrientes al miocardio.
1.1. Definición y Tipos de Enfermedad Isquémica del Corazón
La EIC o enfermedad coronaria en México en el año de 1986 ocupó el segundo sitio como causa principal de defunción. En el mismo año, se presentaron 44,376 defunciones. De estas, 33,731 se debieron a enfermedad aterosclerótica; 12,794 permitieron análisis anatomo-patológico y de estas, 7,101 correspondieron a EIC.
Se reconocen fundamentalmente 5 categorías: 1. Angina inestable, subtipo predeterminado por fenómenos como vasoespasmo, trombosis, embolia, hipoperfusión (anoxemia relativa durante las taquiarritmias lentas o a-f. Sostenidas durante las taquiarritmias rápidas). 2. Angina de esfuerzo. 3. Infarto agudo al miocardio (IAM). 4. Fenómenos que causan la muerte súbita coronaria. 5. Angina variante (o prinzmetal). Compromiso mecánico coronario/coronaria de no ser cardiogénico inmediato.
La enfermedad isquémica del corazón (EIC) es un síndrome causado por la reducción del flujo sanguíneo en las arterias del corazón, lo que provoca inconvenientes en el lumen coronario. La insuficiente llegada de oxígeno al músculo coronario, miocardio, ocasiona daño de estructura y/o función en ciertas zonas denominadas territorio coronario. El síndrome clínico se debe a la aparición súbita de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda miocárdica del mismo. Es decir, hay lesión irreversible del miocardio si el desequilibrio entre aporte y demanda es imposible de invertir. Entonces, la EIC se caracteriza no sólo por la presencia de lesiones ateroscleróticas en la arteria coronaria, sino también por la mayor o menor importancia relativa de un desequilibrio fijo y de las impuestas atribuciones hemodinámicas.
1.2. Epidemiología Global y Regional
En América Latina, la enfermedad isquémica del corazón es la primera causa de muerte y su porcentaje es de 15.1%, un incremento significativo en relación con el 2006, en que representó el 11.5%. En México, la enfermedad isquémica del corazón también es la primera causa de muerte, con un porcentaje de 19.9% del total de defunciones. El porcentaje de muertes causadas por esta enfermedad en nuestro país es considerablemente mayor que el 12% con que se contribuyó en el 2006, con 132 mil 491 defunciones, al ubicarse en un 27.07% más con 169 mil 750 defunciones, estimadas al 31 de diciembre del 2016, es decir con un aumento de alrededor de 37 mil defunciones en 10 años. Según el Instituto Nacional de Cardiología, la tasa de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en el Distrito Federal se ha incrementado de 103 a 131.3 por cien mil habitantes de acuerdo al último conjunto de datos, es decir, el 27.6% se dio en el lapso entre 1997 y 2007.
En el 2019, la enfermedad isquémica del corazón representó el 19% de los casos en la causa de muerte global, con 9 millones 822 mil defunciones. A su vez, en el 2006 representó el 10.8%, con 5 millones 740 mil defunciones. Esta enfermedad es la primera causa de mortalidad a nivel mundial, tanto en economías desarrolladas como en emergentes. El porcentaje de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en economías desarrolladas es del 19%, mientras que en emergentes es del 11%. Por continente, la enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte en 9 de los 10 continentes.
2. Factores de Riesgo y Prevención de la Enfermedad Isquémica del Corazón
La enfermedad isquémica del corazón fue la principal causa de muerte en el 2001, particularmente en la población masculina, fenómeno atribuible a que con el nuevo milenio, se alcanzó la transición demográfica y epidemiológica: La población inicia un proceso de envejecimiento que a su vez aumenta la prevalencia de factores de riesgo (FR) de la enfermedad isquémica del corazón (EIC) como diabetes, hipertensión arterial y tabaquismo. La respuesta del sistema de salud a los FR (prevención primaria) ha sido insuficiente, alguno de ellos (diabetes) está en aumento su prevalencia y contaminantes ambientales como el monóxido de carbono (tabaqui
2.1. Factores de Riesgo Modificables y No Modificables
Respecto de los datos duros, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición representativos para la población mexicana estima, respectivamente, una prevalencia total de 23.28% en hombres y de 21.45% en mujeres y entre 18 y menores a 59 años. A partir de 60 años, una de cada tres mujeres tiene diagnóstico por enfermedad isquémica del corazón. En la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014, 25.1% declara tener hipertensión arterial, 9.7% es diabético diagnosticado y se estima que uno de cada ocho muertes ocurridas en el país en 2015 es consecuencia de la enfermedad. Con base en lo anterior, Varela et al. (2016) proponen un modelo de decisión que permite simular el impacto presupuestario, en términos de Tasa de Agregación Anual, del uso de productos biotecnológicos (bioequivalentes) para el infarto agudo al miocardio y la angina inestable en tres escenarios (nacional, institucional y estatal). Este estudio manifiesta su potencial para aplicarse en otras enfermedades cardiovasculares y cardioneurálgicas.
Álvarez-Salcido et al. (2016) señalan en su estudio que los factores de riesgo no modificables para la enfermedad cardiovascular son: historia familiar de enfermedad cardiovascular, edad, género, clase socioeconómica baja, historia de eventos cardiovasculares a temprana edad, evidencia de arterioesclerosis acelerada, enfermedad renal terminal y apnea de sueño. Entre los factores de riesgo modificables están la hipertensión arterial, el consumo de alcohol e hipertensión pulmonar, entre otros. Según estimaciones realizadas por la OCDE, la tasa media de prevalencia total de las enfermedades cardiovasculares es de 5877 en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Sin embargo, la situación en México es preocupante, ya que la tasa de morbilidad por enfermedad isquémica del corazón es mayor al doble del promedio esperado en la OCDE. Su costo para el sistema de salud «durante el año 2015 se estimó en 5,006 millones de pesos mexicanos, recursos que representan el 6% del gasto presupuestado de la Secretaría de Salud (110,587 millones de pesos)».
2.2. Estrategias de Prevención Primaria y Secundaria
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA (Ps) En los acuerdos y lineamientos específicos para el tratamiento médico de la enfermedad isquémica del corazón, se recomienda la adhesión al tratamiento a todos los individuos con esta patología, considerando el elevado riesgo residual de eventos cardiovasculares recurrentes. Siempre con la premisa de priorizar aquellas intervenciones con mayores beneficios clínicos, se debe optar por la opción que conduzca a una mayor cantidad de pacientes con óptima adherencia y resultados satisfactorios, y una mejor relación costo-utilidad.
En México, al hacer una búsqueda en PUBMED, se puede observar un solo trabajo en el cual se busca diseñar un pronóstico simple en estos pacientes, con el objetivo de identificar rápidamente a los pacientes en alto riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Por otro lado, se encuentra de igual manera un solo trabajo que ha pretendido evaluar el pronóstico de aquellos pacientes que no tienen enfermedad coronaria obstructiva aterosclerótica, estudiando el porcentaje conjunto de placa aterosclerótica coronaria, obstrucción no obstructiva coronaria periférica y calcio en las arterias coronarias.
En la práctica, se estimula la prevención cardiovascular, que deriva en la disminución de la EIC, sobre todo en la población de alto riesgo. Esto cobra particular importancia, tomando en cuenta que en la población mexicana adulta sobrepasa el 40%. La prevención primaria se basa en la identificación y tratamiento oportuno de los factores de riesgo (FR) cardiovasculares, con la finalidad de disminuir el riesgo de tener un evento. Es por ello que en México, en 2016, en un esfuerzo importante que ha adherido a este propósito (al igual que el RD), ha sido la estrategia del Sistema Nacional para la Prevención Integral de las Adicciones y la Promoción de la Salud (SIPINA).
3. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Isquémica del Corazón
La angina de pecho, o sea, la aparición, precedida por el estado psicofísico anormal que se torna normal en breve lapso de tiempo, del síntoma fuertemente doloroso, tipo constante, irradiado desde el centro del esternón y producido por el estado isquémico del miocardio (angina de esfuerzo constituye el cuadro clínico fundamental de la enfermedad isquémica del corazón (EIC), siendo excepcionales los casos de angina de reposo, que constituye la forma más severa de dolor isquémico; por ello, nos ocuparemos sólo del cuadro de angina de esfuerzo. El diagnóstico de EIC se basa en la demostración, por las siguientes pruebas: 1) la clínica (angina de pecho típica; angina de esfuerzo intermitente progresiva), 2) el electrocardiograma y 3) la historia natural, demostrable fácilmente hoy en muchos trabajos por método estadístico de Kaplan-Meier. Se ha de añadir en la fase actual de las investigaciones, la coronariografía, procedimiento diagnóstico directo que no implica peligro notable para el paciente. Se podría añadir uno más, aprobado en el V Congreso de Sociedad Española de Cardiología y en otros países, que consiste en la medición de antígeno de superficie del miocardio, propuesto por Isfer y col. (1965), que considerando turbilión negativo en plasma y positivo en orina como positiva su expresión, lo han encontrado en un 82% de enfermos de los 118 casos estudiados, después de isquemia del miocardio producida por un corto número de minutos.
En dichos pacientes, así pues, las muertes súbitas son de sorpresa. Es de desear que la coronariografía les advierta el peligro que corre, y que en consecuencia se sometan a la corrección quirúrgica de su mal. La angina de pecho, por contra, es un síntoma repetitivo, y es raro que no envejezca el paciente en conocer lo que le ocurre. Quiere esto decir que, aun teniendo el paciente < 75 años, su enfermedad coronaria es de tipo seguro, por haber hecho selección de los hijos que, anteriormente, han muerto de la misma enfermedad.
3.1. Métodos de Diagnóstico: Electrocardiograma, Ecocardiografía, Pruebas de Estrés
El electrocardiograma (ECG) proporcionado a través de la enfermedad isquémica es poco fiable y sensible en pacientes con isquemia aleatoria. Los resultados pueden ser normales, pueden ser llamados inespecíficos o simplemente estar alterados secundariamente a la aparición de ondas q. Consecuentemente, el ecocardiograma o radiografía contrastada de arterias coronarias son efectuados. El ecocardiograma suministra una imagen visual nítida del corazón, ciertos aspectos de la técnica de ultrasonido para diagnosticar cardiopatía isquémica, explicando los conceptos básicos de la ecocardiografía, cuyas aplicaciones prácticas abarcan desde el diagnóstico inicial, pasando por la valoración de la extensión y gravedad del proceso isquémico, hasta la monitorización en el postoperatorio. Radiografía contrastada de arterias coronarias (Coronariografía). Instrumento por el cual se permite obtener un moldeo global de la trayectoria de las arterias coronarias y desde un inmediato punto de vista evaluativo; extraer las informaciones necesarias para realizar, en sede nosológica, diagnósticos funcionales. En la práctica es realizada empleando la técnica radioscópica y la cinemático-cinematográfica.
Casi todos los métodos de diagnóstico para la enfermedad isquémica se concentran en estudiar la función cardiaca. Para definir con precisión el origen del dolor torácico, la mayoría de los médicos efectúan un electrocardiograma para detectar cualquier alteración durante el reposo o el ejercicio. Una vez diagnosticada la enfermedad isquémica, se verifican los resultados con un ecocardiograma, radiografía contrastada de arterias coronarias y, si se determina que el paciente es revascularizable, se realizan pruebas de estrés para observar el comportamiento del corazón influido por la persistencia de isquemia.
3.2. Opciones Terapéuticas: Medicamentos, Intervenciones Coronarias Percutáneas, Cirugía Cardíaca
El manejo farmacológico de los pacientes con enfermedad coronaria (EC) es crucial para minimizar la probabilidad de futuros eventos isquémicos. La enfermedad coronaria y especialmente los síndromes coronarios agudos están muy relacionados con las enfermedades ateroscleróticas sistémicas con desenlaces potencialmente nefrópticos, renales o vasculares y pueden ser nefastas si no se anticipan y controlan en forma adecuada. La EC aún es una enemiga silente, sus consecuencias potenciales son irreversibles y graves; es fundamental una educación adecuada de los pacientes y su tratamiento integral. Un enfoque terapéutico versátil, eficaz y en continuo cambio, un arma fundamental en el manejo médico y quirúrgico del paciente con EC. El tratamiento médico al inicio de la enfermedad coronaria (pronto después de haber implantado las primeras guías de tratamiento) y su evolución nos permite sembrar el presente y cosechar el futuro. Con la difusión de las guías de práctica clínica, su impacto depende de la cultura y cada región, de los marcos normativos y los esquemas de atención de cada institución.
Para por esta razón en el manejo clínico óptimo del individuo, el concepto terapéutico se refiere no sólo a la cura o manejo de la enfermedad establecida que presenta el individuo, es decir, a eliminar o controlar los factores de riesgo asociados, como la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DL), aunada al sedentarismo, entre otros. Su lógica tiene fundamentos lógicos completos. Pero, el enfoque debe ser más global si se tiene la oportunidad con suficiente antelación al inicio de los síntomas o signos de ECV. El tratamiento no debe dirigirse solamente a la prevención de los factores de riesgo asociados a la enfermedad establecida. La clave para la prevención primaria de la ECV constituye la identificación y el tratamiento de la población con riesgo de desarrollarla. Es una enfermedad que tiene una latencia de muchos años; la historia natural progresiva de la aterosclerosis puede ser influenciada positiva o negativamente por el tratamiento.
4. Tendencias y Proyecciones de la Enfermedad Isquémica del Corazón en México al 2024
Esta demanda se asocia a un crecimiento global de la carga de enfermedad, a las tendencias poblacionales, asistenciales y a su medida por necesidad, y es la base para estimar los recursos económicos que serán necesarios para enfrentar este reto durante la próxima década. En comparación con el período 1990-2017, cuando predominó un rápido crecimiento de la carga, México se encontrará en una fase de transición, con una disminución en la tasa de mortalidad estandarizada por edad de 191, la que se espera continúe durante los años siguientes. Aunque el número de defunciones continuará creciendo, el factor determinante del número de sobrevivientes y del tamaño de la población en riesgo a su vez, sobre todo para enfermedades crónicas, será el envejecimiento poblacional.
Para el XIV Foro de Benchmarking en Enfermedad Isquémica del Corazón (EIC), el objetivo que propuso la Secretaría de Salud (SSa) a su equipo de investigadores fue estimar y proyectar con el mayor detalle posible la demanda de intervenciones ante el crecimiento de la carga de enfermedad isquémica del corazón (EIC) en México, conforme a los lineamientos globales de su Desafío de la EIC 2020.
Observa que las tendencias de la enfermedad isquémica del corazón (EIC) en el presente análisis no podrán ser comparadas con el mapeo de la carga, ya que el último reporte disponible corresponde al año 2013. En este análisis se describe la estimación y proyección del impacto de 1990 a 2016 y de 2017 a 2024 a nivel nacional, se identifica el riesgo atribuible al envejecimiento y se obtienen las proyecciones del número de pacientes potencialmente demandantes de fármacos y procedimientos, así como el impacto económico que significarían para los terceros pagadores. En el análisis del impacto de la enfermedad se mostrará la demanda de intervenciones de la carga de 1990 a 2024 (28 años). Las estimaciones se basan en el empleo de técnicas de modelamiento matemático y epidemiología descriptiva para proyectar cargas a futuro y en su cálculo de demanda farmacológica, procedimental (cirugías y otros procedimientos) y económica.
4.1. Datos Epidemiológicos Recientes
No obstante, a lo largo de 24 años de análisis de esta enfermedad hemos observado que las tasas de prevalencia comienzan a disminuir, en el mejoramiento sistémico en el diagnóstico y mecanismos terapéuticos que han controlado la incidencia de accidente isquémico del miocardio (IAM) o complicaciones isquémicas de las enfermedades del corazón. En tanto que son los pacientes sobrevivientes de los eventos agudos quienes, a manera de secuela, constituyen la mayor carga social y económica de las instituciones de seguridad social y privadas incluyendo a las clínicas del sector público. Convenir en la importancia del establecimiento de planes idóneos para la prevención (primaria, secundaria y terciaria), control de las complicaciones y tratamiento integral de esta enfermedad multifactorial.
Hasta la fecha, el conocimiento de la mortalidad y morbilidad atribuible a la enfermedad isquémica del corazón (EIC) en México registra un contraste: los datos nacionales oficiales reportados por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) sobre mortalidad relacionada con EIC sugieren un aumento en la tasa de mortalidad para los últimos años de la serie (tres años de incremento, pero no completos) tras haberse mantenido decreciente los últimos años, desde 1990. Mientras que la tasa estandarizada mostraba una reducción en el año 2015 de 3,578.3 a 2,963.6 en 2018, en contraste, cuando se analizan las fuentes de información provenientes de la industria aseguradora (egresos hospitalarios, padecimiento diagnóstico principal, etc.) y revisando el análisis tendencial por información de los certificados de defunción, se sugiere que la incidencia y prevalencia de accidente isquémico del miocardio y enfermedad isquémica del corazón ha permanecido constante o con muy leves aumentos, y que la mortalidad atribuible a ambas es estable o en decremento.
4.2. Desafíos y Oportunidades en la Atención de la Enfermedad
Tanto la sobrepoblación excesiva de especialistas en la atención de la EIC como la falta de ellos en atención primaria vuelven todavía más ineficiente la atención que brinda el sistema de salud. Ello al resultar en un mal manejo tanto para aquellos que llegan vivos al hospital como para quienes mueren antes de obtener un diagnóstico. El único escenario con costo-efectividad adecuada identifica que es posible controlar sólo al 31% de los casos actuales de manera crecientemente costo-efectiva debido a que el costo de controlar decrece de 74 a 7,848 de 200 a 700 mil pesos por año de vida ajustado por calidad. Ello se debe a que el costo de prevención, principalmente el caso no. 4, desciende de 903 a 100 y la eficacia, principalmente.
La elevada magnitud actual y futura (2024) de la EIC en México desafía al sistema de salud mexicano a fin de poder continuar atendiendo el padecimiento con las mismas estrategias y recursos. Todos los escenarios de EIC suponen que las circunstancias de control para el dolor y atención hospitalaria no cambiarán hacia el 2024 con respecto a las del 2016. Cabe señalar que el primero representa actualmente el control de la isquemia per se, y el segundo forma de atención para las tres cuartas partes de quienes llegaron vivos al hospital durante el 2011 pero no durante el 2014. Es decir, involucra la atención a la mitad de quienes llegaron hospitalizados a este nivel de atención durante el 2014. Esto porque sólo la mitad de quienes llegaron vivos al hospital con dolor en el pecho no fueron enviados durante el 2011 y las tres cuartas partes de ellos no lo fueron durante el 2014.
La situación con la enfermedad isquémica del corazón (EIC) conduce a varios retos relacionados con la prevención, así como el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, en conjunto, sugiere algunas oportunidades para que la población mexicana pueda enfrentar esta epidemia de manera más favorable a las economías del hogar y de salud. Los siguientes puntos resumen los retos y oportunidades asociados con la atención de la EIC:
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